גידולים מוחיים הם שם כללי לתחום רחב  הכולל בתוכו מספר גדול של נושאים. ישנם מספר גדול של גידולים עם התפתחות שונה, מהלך שונה וטיפול שונה. מאמר זה סוקר את נושא הגידולים המוחיים ומיועד לתת תמונה כללית על הנושא, סקירה כללית של הגידול, האבחנה והטיפול. לפרטים נוספים יש לפנות למאמרים ספציפיים או לנוירוכירורג המתמחה בתחום. 

 

באופן כללי גידולי מח מתחלקים לפי מקור הגידול כלומר הריקמה הבריאה ממנה התפתח הגידול. ניתן לומר באופן כללי שכל סוגי התאים במח - תאי עצב, תאי תמך, תאי קרום המח, תאי כלי הדם וכדומה יכולים להוות מקור להתפתחות גידולים. לרוב, לגיל המטופל השפעה על שכיחות ומיקום הגידול. מיעוט מהגידולים המוחיים הוא חלק מסינדרום שלם כגון "נוירופיברומטוזיס" או אחרים. לרוב אנו לא מוצאים קשר גנטי. 

ידועה שכיחות יתר לגידולים מוחיים בחולים שנחשפו לקרינה מייננת - הדוגמא השכיחה ביותר בארץ היא בקרב חולים שעברו טיפול בקרינה לקרקפת לטיפול במחלת הגזזת. בחולים אלו ישנה שכיחות מוגברת להתפתחות גידולים מוחיים כמו גם גידולים אחרים באיזור הפנים והצוואר. 

קבוצת גידולים מוחיים שכיחה מאד היא גרורות מוחיות. כאן מדובר בגרורה שנשלחה מתהליך ממאיר במקום אחר. 

 

 

הסימנים הקליניים של גידולים מוחיים שונים מאד בין גידול לגידול ובין חולה לחולה. באופן כללי ניתן לומר שמדובר בסימנים המתפתחים בהדרגה ואשר נובעים מלחץ על איזורי תפקוד במוח, מארועי פרכוס, מדימום באיזור הגידול או מסימנים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר. לעיתים מדובר בסימנים כלליים ככאבי ראש בלבד.  לעיתים סימנים אלו מופיעים בפתאומיות כמו בארועי פרכוס ודורשים טיפול מיידי. 

הגורמים משפיעים על הסימנים הקליניים וקובעים את התפתחות המחלה: 

 

1. סוג הגידול משפיע על התסמינים הקליניים. גידולים שונים הם בעלי נטייה שונה לפתח סימנים שונים. 

2. מיקום הגידול - למיקום הגידול השפעה מכריעה על הסימנים. גידולים הצמודים לאיזורי תפקוד חיוני יכולים לתת סימנים בשלב מוקדם מאד. לעומת זאת גידולים באיזורי מוח ״שקטים״ יכולים להגיע למימדים גדולים הרבה יותר עם סימנים מינימליים בלבד. לדוגמא גידול מסוג "נוירינומה אקוסטית" הצמוד לעצב השמע יכול להביא לסימנים קשים עד חירשות, והוא בגודל של מספר מ"מ בלבד, לעומת זאת גידול מסוג "מנינגיומה של הפלטה הקריבריפורמית" יכול להגיע לגודל של מספר ס"מ ועדיין לא להראות  תסמינים. 

3. מהירות הגדילה - באופן כללי גידולים הגדלים לאט יותר נותנים סימנים מאוחר יותר. ניתן להגיד שהמוח לומד לחיות ומסתגל לגידולים איטיים. 

 

מפרצת מוחית מתפתחת כתוצאה מחולשה בדופן כלי דם, לרוב עורק מוחי. חולשה זאת יכולה להיות מולדת או נרכשת עם השנים. בנקודת החולשה של דופן העורק מתחילה להתפתח התבלטות – זו המפרצת.

 

 

 

קברנומה מוחית הינה מחלה של כלי הדם המוחיים הכוללת מקלעת של כלי דם מחילתיים בעלי דופן דקה עם לחץ נמוך. כלי דם אלו "נסתרים" לבדיקת צינתור מוחי ולכן קברנומה מוחית מתגלה לרוב באופן אקראי.

 

קברנומה מוחית הינה ממצא שכיח ואבחנה נפוצה בקרב נוירולוגים, נוירוכירורגים, רופאי רפואה דחופה ורופאי קהילה. ממצא זה מתגלה פעמים רבות באקראי בבדיקת דימות. על כן, שכיחות אבחנה זו עולה יחד עם העליה הדרמטית בשימוש באמצעי דימות - (CT (Computed Tomography ו ( Magnetic Resonance Imaging, תמונה 1) MRI 
 

הנוירוכירורג הווסקולרי, המרכז את הטיפול בחולים אלו, עומד לעיתים קרובות בדילמה בבואו להמליץ על טיפול לחולה עם קברנומה מוחית. לנגד עיניו של הנוירוכירורג עומדים שיקולי הסיכון לעומת התועלת לחולה. 

דימום תוך מוחי או Intra Cerebral Hemorrhage הוא מצב בו ישנו דימום ספונטני לתוך רקמת המח (להבדיל מדימום כתוצאה מחבלה). דימום תוך מוחי הוא סוג של שבץ מוחי ומהווה כ 10-15% ממקרי השבץ המוחי. סוג זה של שבץ מוחי הוא הקשה ביותר מבין סוגי השבץ. שיפור במערכת הרפואה הדחופה ובמהירות האבחון הביאו לשיפור משמעותי בטיפול בעשורים האחרונים אך עם זאת, עדיין מדובר על מחלה מסובכת הדורשת טיפול רב מערכתי שמבוצע בדרך כלל במסגרת יחידת שבץ או יחידת טיפול נמרץ בבית החולים. את הטיפול ראוי שירכזו נוירוכירורגיים ונוירולוגים המומחים בטיפול במחלות כלי הדם של המח. 

דימום תוך מוחי הוא מצב חירום ויש להתיחס לכך בהתאם.

 

 

• מחלה טרשתית של עורקי המח- הסיבה השכיחה ביותר לדימום תוך מוחי היא מחלה טרשתית של עורקי המח. התפתחות מחלה זו היא תהליך ניווני שמתפתח כתוצאה מגורמים סביבתיים כגון השמנת יתר, חוסר פעילות גופנית, הפרעות שומנים, אך בראש ובראשונה כסיבוך של יתר לחץ דם. יש לציין כי למחלה זו קיימת נטייה גנטית אשר טיבה לא ידוע עדיין.  דימומים מסוג זה שכיחים יותר בגרעיני הבסיס, גזע המח או המח הקטן. 

• מחלת עמילואיד (Amyloid Angiopathy)- זוהי הסיבה השנייה בשכיחותה.  במחלה זו יש שקיעה של חלבון עמילואיד בדפנות עורקי המח מה שהופך אותם ל״שבירים" ובעלי נטייה לדמם. רוב הדימומים במצב זה יהיו דימומים קטנים אשר ניתנים לאיתור בבדיקת MRI, אך חלקם יהיו גדולים ואף קטלניים. 

שתי הסיבות המתוארות הן השכיחות ביותר לדימומים מוחיים בגיל המבוגר.

 

 

• מחלות כלי דם מבניות – לדוגמה מפרצת מוחית, AVM קברנומה וכדומה.

• גידולי מח ראשוניים או גרורות (של מלנומה, כליה, כוריוקרצינומה ועוד). 

• נטילת תרופות מדללות דם - השימוש בתרופות מדללות דם מעלה באופן כללי את הסיכון לדמם במקומות שונים בגוף בינהם גם במח. ככלל ניתן להגיד שככל שהתרופה ״חזקה״ יותר או ניתנת במינון גבוה יותר כך השפעתה על תפקוד מערכת קרישת הדם גדול יותר, ובד בבד עולה הסיכון לדימום. כמו כן שילוב בין מספר תרופות מעלה גם הוא את הסיכון לדמם. לכן כמו בכל תרופה יש לשקול את הסיכון לעומת התועלת במתן תרופות אלו.

מנינגיומה מוחית היא מגידולי המוח השכיחים ומהווה כשליש מהגידולים המאובחנים. מדובר לרוב בגידול שפיר (כלומר בלתי ממאיר) שמקורו מגיע מתאים של שכבת הארכנואיד שמקיפה את המוח ומהווה את אחד מקרומי המוח. קיימים מספר תתי סוגים של מנינגיומות וכולם מסווגים לקטגוריות לפי דרגת ממאירות. רובן המכריע של המנינגיומות הן כאמור שפירות או לפי דירוג ארגון הבריאות העולמי WHO Grade -1 . חלקן של המנינגיומות דורש טיפול אולם רובן קטנות אינן משמעותיות ואין צורך בטיפול בהן אלה במעקב בלבד. 

מנינגיומות מופיעות לרוב באופן אקראי – ספורדי ללא גורם סיכון ידוע. בחלק קטן מהמקרים יש היסטוריה משפחתית של מנינגיומות. כמו כן ידוע על קשר של תסמונת נוירופיברומטוזיס 2 לעלייה משמעותית בסיכוי לפתח מנינגיומה. 

 

ידוע שחשיפה לקרינה לקרקפת מעלה את הסיכון לפתח מנינגיומות, הדוגמא השכיחה לכך היא בחולים שטופלו בקרינה לקרקפת בשל מחלת הגזזת, חולים אלו כאמור בעלי סיכון גבוה יותר לפתח מנינגיומות (בנוסף לגידולים אחרים). כמו כן ידוע שחולים שנחשפו לקרינה רדיואקטיבית, גם להם סיכון יתר לפתח מנינגיומות.

נושא שנוי במחלוקת הוא הקשר בין חבלות ראש למנינגיומות, במחקרים לא הוכח קשר ודאי ואם קיים כזה מדובר באפקט שמתרחש לאחר שנים רבות.

 

 

מנינגיומות מחולקת לפי מספר קטגוריות – קטגוריה ראשונה היא סיווג המנינגיומה לפי משתנים שונים לדוגמה המראה המיקרוסקופי, האינטרקציה עם המוח הסמוך ומידת הממאירות של המנינגיומה.  קטגוריה נוספת היא כאמור מידת הממאירות, קיימות שלוש דרגות ממאירות לפי אירגון הבריאות העולמי (WHO1-3). כאמור, רובן המכריע של המניגיומות הוא שפיר (WHO-1) . קטגוריה שלישית, והמשמעותית ביותר עבור הנוירוכירורג היא מיקום המנינגיומה, כאן ידועים מספר מקומות בהם באופן שכיח יותר גדלות מנינגיומות, מדובר לרוב באזורים סביב המוח כי כאמור המנינגיומה צומחת מהקרום המקיף את המוח, רובן של המנינגיומות צומחות מהיקף הגולגולת ונקראות מנינגיומות קונבקסיטליות, וחלקן צומחות מחלקו התחתון של קרום המוח ונקראות לכן מנינגיומות של בסיס הגולגולת, מנינגיומות כאלו מהוות אתגר כירורגי רב יותר ודורשות נסיון מיקרוכירורגי נרחב. מיקומן בבסיס הגולגולת יוצר מספר קשיים – הראשון הוא קושי בגישה אל המנינגיומה, והשני הוא בעובדה שזו מערבת בדרך כלל  מבנים של כלי דם או עצבים בבסיס הגולגולת. ניתוחים של מנינגיומות כאלו מצריך ידע מיקרו כירורוגי וידע בכירורגיה של כלי דם. 

 

 

קצב הגידול של מנינגיומה הוא לרוב איטי ויכול להימשך שנים רבות. על כן,  גם סימני מנינגיומה מופיעים מאוחר כאשר זו לוחצת על איזור מח תיפקודי.  במקרים אלו יכולים להופיע הסימנים הבאים:

• הפרעה בראייה

• הפרעה בתנועות עיניים

• חולשת יד או רגל

• הפרעת דיבור 

כאשר מנינגיומות מגיעות לגודל גדול יותר יכולים להופיע סימנים של לחץ תוך גולגלתי ובהם כאבי ראש, הקאות, ישנוניות. חלק גדול מהמנינגיומות מתגלות באופן אקראי. 

צינתור מוח או אנגיוגרפיה מוחית היא פרוצדורה שבאמצעותה ניתן להדגים ולטפל בכלי הדם המוחיים תוך שימוש בצנתרים, סלילים תומכנים (סטנטים) וכדומה דרך כלי הדם בלבד ללא צורך בביצוע ניתוח. הפרוצדורה מבוצעת כבר שנים רבות ותופסת תאוצה החל משנות התשעים עת התפתחות מיכשור מתוחכם ויעיל יותר. ההתפתחות טכנולוגית מאפשרת ביצוע של צינתורים מדויקים מאד ברזולוציה גבוהה תוך קבלת תמונה בשני מישורים ויכולת בניית תמונה תלת מימדית באיכות משובחת. מערכות הקטטרים מאפשרות גישה וביצוע של פעולות גם בעורקים קטנים ובמצבים מסובכים ומורכבים מאד. ההדמייה מבוססת כולה על שימוש בחומר ניגוד המוזרק דרך הצנתר ומודגם על ידי מערכת מבוססת x-ray. רוב הצינתורים מבוצעים דרך המפשעה באמצעות ביצוע דקירה פשוטה בהרדמה מקומית. ניתן גם במקרים מסויימים לבצע את ההחדרה של הצנתר דרך עורק רדיאלי ביד. 

 

 

קיימות מספר רב של התוויות לביצוע צינתור מוחי. הראשונה שבהן היא אבחנתית, כלומר הצינתור מבוצע בכדי לאבחן את הבעייה. צינתור אבחנתי הוא פעולה פשוטה יחסית ומהירה. מבוצעת בדרך כלל בהרדמה מקומית והחדרת הצנתר מאיזור המפשעה. בהמשך מעלה המצנתר את הקטטרים עד לאיזור הצוואר שם מתבצעות מספר הזרקות להדגמת כל מערכת כלי הדם המוחיים. הפעולה אורכת כשעה ולעיתים מלווה בתחושת חום בעת ההזרקה ולעיתים גם בכאב קל. מיד לאחר הצינתור מוצא הצנתר מהמפשעה והמצנתר דואג לודא שאין דימום מאיזור זה. המטופל נשאר שוכב עם רגל ישרה מספר שעות ומשוחרר לביתו באותו היום או למחרת בבוקר. צוות הרופאים יתרשם מתוצאות הבדיקה וימשיך בתהליך האיבחון והטיפול.  

צינתור אבחנתי מתבצע בחדר ניתוח במרכזים מתמחים, צינתור זה דורש ציוד מיוחד ויותר מכך שיתוף פעולה בין צוות מנתחי כלי הדם והמצנתרים. 

דימום תוך מוחי או Intra Cerebral Hemorrhage הוא מצב בו ישנו דימום ספונטני לתוך רקמת המוח, (להבדיל מדימום כתוצאה מחבלה). דימום תוך מוחי הוא סוג של שבץ מוחי ומהווה כ 10-15% ממקרי השבץ המוחי. סוג זה של שבץ מוחי הוא הקשה ביותר מבין סוגי השבץ. שיפור במערכת הרפואה הדחופה ומהירות האבחון הביאו לשיפור בטיפול בעשורים האחרונים, אך עדיין מדובר על מחלה מסובכת הדורשת טיפול רב מערכתי, בדרך כלל במסגרת יחידת שבץ או יחידת טיפול נמרץ. את הטיפול ראוי שירכזו נוירוכירורגיים ונוירולוגים המומחים בטיפול במחלות כלי הדם של המח. 

 

הטיפול הניתוחי בדימום תוך מוחי הינו מסובך ודורש מיומנות מיקרוכירורגית, נסיון והבנת המחלה והגורמים האפשריים. 

הטיפול הניתוחי בדימום תוך מוחי שמור רק לקבוצה קטנה מבין החולים הסובלים מדימום תוך מוחי. מחקרים רבים שבוצעו בנושא מראים שטיפול ניתוחי מתאים יותר לקבוצת חולים מסוימת שבאופן כללי ניתן לומר שמאופיינת בדימום קרוב יותר לפני השטח, חולה צעיר יותר, במצב קליני אשר ניתן להצלה, ושאין הפרעת קרישה שאינה מתוקנת. הניתוח מאופיין בכך שהוא מתבצע באופן דחוף ובכל שעות היממה, אולם למרות הדחיפות מדובר בניתוח מוח מלא המבוצע דרך פתיחת גולגולת - קרניוטומיה, תוך שימוש במיטב הטכנולוגיה הנדרשת כדוגמת מערכת ניווט ממוחשבת, מיקרוסקופ ניתוחי, מערכות דופלר, ומערכות המאפשרות לבצע אנגיוגרפיה וירטואלית תוך ניתוחית במידת הצורך. כל אלו נועדו להעלות את רמת הבטיחות בניתוח ולשפר את תוצאותיו. 

ניתוח דלף חדרי צפקי ( VP Shunt) המכונה גם ניתוח שנט הוא מהפרוצדורות השכיחות בנוירוכירורגיה, מאות ניתוחי שנט מתבצעים בכל שנה במרכזים גדולים. הניתוח נחשב לקצר ובטוח יחסית. התקדמות טכנולוגית הביאה לפיתוח מערכות שנט מתוחכמות המאפשרות גמישות לרופא המטפל ומורידות סיבוכים וצורך בניתוחים חוזרים. 

מטרת הניתוח היא לאפשר ניקוז עודפי נוזל המוח וחוט השידרה-  CSF לחלל הבטן במקרים בהם קיימת הפרעה לניקוז התקין. 

 

 

נוזל חוט השידרה, ה- CSF מיוצר בחדרי המוח, זורם דרך מערכת חדרי המוח ומקיף את המוח וחוט השידרה. למעשה המוח וחוט השידרה צפים בנוזל זה. תפקידו של הנוזל הוא להגן על המוח וכן להעביר חומרים בין חלקי המוח השונים. הנוזל נוצר ונספג למערכת הדם באופן רציף וקבוע. כמות הנוזל המיוצרת ביממה היא כ -400 סמ"ק בעוד כמות הנוזל הנמצא במוח בכל נקודת זמן הוא כ- 150 סמ"ק. כלומר, הנוזל מתחלף כשלוש פעמים ביממה.

מספר מצבים יכולים לגרום להצטברות נוזל ה CSF  המכונה גם הידרוצפלוס:

1. לאחר דימום

2. לאחר זיהום

3. במצב של חסימה

למצב יתכנו גם גורמים נוספים. תסמונת זו של הצטברות נוזלים יכולה להופיע באופן  אקוטי ודחוף או באופן  איטי וכרוני.